لَبَّيْكَ اللَّهُمَّ لَبَّيْكَ
Penuhi Panggilan-Mu ke Baitullah
FORMULIR PENDAFTARAN HAJI & UMRAH
I. Identitas Diri Calon Jamaah
Nomor KTP (NIK)
Nama Lengkap (Sesuai KTP)
Nama Ayah Kandung
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Umur
Tinggi Badan (cm)
Berat Badan (kg)
Jenis Kelamin
-- Pilih Jenis Kelamin --
Pria
Wanita
Kewarganegaraan
-- Pilih Kewarganegaraan --
Indonesia
Asing
Alamat
No
RT
RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
No.Telepon/HP
Pendidikan
-- Pilih Pendidikan --
SD
SLTP
SLTA
D1/D2/D3/SM
S1
S2
S3
Pekerjaan
-- Pilih Pekerjaan --
Pegawai Negeri Sipil
TNI/POLRI
Dagang
Tani/Nelayan
Swasta
Ibu Rumah Tangga
Pelajar/Mahasiswa
BUMN/BUMD
Pensiunan
Pergi Haji
-- Pilih Status --
Pernah
Belum
Nama Mahram/Pendamping
Hubungan Mahram/Pendamping
-- Pilih Hubungan --
Orang Tua
Anak
Suami/Istri
Mertua
Saudara Kandung
Nomor Pendaftaran Mahram/Pendamping
Golongan Darah
-- Pilih Golongan Darah --
A
B
AB
O
Status Perkawinan
-- Pilih Status --
Belum Menikah
Menikah
Janda/Duda
Nama Penyelenggara yang dipilih
Kode Diagnosis (Lembar Hijau Puskesmas)
Pas Foto 3x4
Ciri-ciri Rambut
Ciri-ciri Alis
Ciri-ciri Hidung
Ciri-ciri Muka
Kementerian Haji dan Umrah
( Cap & Tanda Tangan Petugas )
Calon Jamaah Haji
( Tanda Tangan Pendaftar )
Bismillah, Simpan & Daftar Sekarang