SURAT PENDAFTARAN PERGI HAJI (SPPH)
Nomor SPPH
Nama Lengkap
Nama Ayah Kandung
Tempat Lahir
Tangal Lahir
Umur
Jenis Kelamin
-- Pilih --
Pria
Wanita
Kewarganegaraan
-- Pilih --
Indonesia
Asing
Alamat
No.
RT.
RW.
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Kode Pos
No.Telepon/HP
Pendidikan
-- Pilih --
SD
SLTP
SLTA
D1/D2/D3/SM
S1
S2
S3
Pekerjaan
-- Pilih --
Pegawai Negeri Sipil
TNI/POLRI
Dagang
Tani/Nelayan
Swasta
Ibu Rumah Tangga
Pelajar/Mahasiswa
BUMN/BUMD
Pensiunan
Pergi Haji
-- Pilih --
Pernah
Belum
Nama Mahram/Pendamping
Hubungan Mahram/Pendamping
-- Pilih --
Orang Tua
Anak
Suami/Istri
Mertua
Saudara Kandung
Nomor Pendaftaran Mahram/Pendamping
Golongan Darah
-- Pilih --
A
B
AB
O
Status Perkawinan
-- Pilih --
Belum Menikah
Menikah
Janda/Duda
Nama Penyelenggara yang dipilih
Kode Diagnosis (Lembar Hijau Puskesmas)
Pas Foto 3x4
Ciri-ciri Rambut
Ciri-ciri Alis
Ciri-ciri Hidung
Ciri-ciri Muka
Ciri-ciri Tinggi (cm)
Ciri-ciri Berat (kg)
Tanggal Daftar
Kementerian Haji dan Umrah
Hanya tampilan saja
Ditandatangani ketika sudah dicetak
( Cap & Tanda Tangan Resmi )
Calon Jamaah Haji
Hanya tampilan saja
Ditandatangani ketika sudah dicetak
( Tanda Tangan Pendaftar )
Saya menyatakan bahwa semua data yang diinput adalah benar dan sesuai dengan aslinya
Daftar Sekarang